บทที่ 12 ลำไส้กลืนกันในเด็ก (Infantile intussusception)

            บทนำ

            ความหมาย

            ระบาดวิทยา

            พยาธิวิทยา

            ลักษณะทางคลินิก

            การวินิจฉัย

                        การตรวจทางรังสีวิทยา

            การจัดการรักษา

            ลำไส้กลืนกันกลับเป็นซ้ำ

 

 

บทนำและประวัติศาสตร์ของโรค

 

            ลำไส้กลืนกัน (intussusception) เป็นภาวะฉุกเฉินของช่องท้องที่สำคัญและเป็นสาเหตุอันดับหนึ่งของลำไส้อุดกั้นในเด็กวัยทารก (infantile period)1,2 กระนั้นก็ตามปัญหาสำคัญของ   ลำไส้กลืนกันในประเทศไทยคือการวินิจฉัยได้ช้า3-5 การศึกษาในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์พบว่าผู้ป่วยเพียงครึ่งหนึ่งได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่ครั้งแรกที่มาพบแพทย์5 กว่าครึ่งที่เหลือได้รับการวินิจฉัยและรักษาเป็นอย่างอื่นมาก่อน ส่วนใหญ่ได้รับวินิจฉัยเบื้องต้นเป็น “ลำไส้อักเสบ" จนกระทั่งทารกมีอาการมากและเข้ารับการตรวจซ้ำหรือเปลี่ยนสถานพยาบาลแล้วจึงวินิจฉัยลำไส้กลืนกันได้  ข้อมูลดังกล่าวชี้ให้เห็นความสำคัญในการให้การศึกษาเกี่ยวกับโรคนี้ในโรงเรียนแพทย์ รายงานจากหลายสถาบันชี้ให้เห็นว่ายิ่งผู้ป่วยเข้ารับการรักษาช้า อัตราสำเร็จในการรักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัดจะเลวลง3,4,6

            ลำไส้กลืนกันได้รับการพรรณาเป็นครั้งแรกโดย John Hunter ในปีค.. 17837-12 การรักษาในคริสตศตวรรษที่ 19 มีรายงานวิธีการไม่ผ่าตัดซึ่งหลากหลายตั้งแต่การสวนทวารด้วยน้ำ, การฉีดลมหรือก๊าซเข้าทางทวารหนัก ตลอดจนมีความพยายามในการคลายการกลืนโดยการบีบนวดผ่านผนังหน้าท้อง กระทั่งในปีค.. 1871 ความสำเร็จครั้งแรกในการผ่าตัดเพื่อคลายการกลืนจึงได้รับการรายงานโดย Jonathan Hutchison  ปีค.. 1876 Harold Hirschsprung ตีพิมพ์การรวบรวม  ผู้ป่วยลำไส้กลืนกันในความดูแลของท่านซึ่งได้รับการรักษาด้วยการใช้แรงดันสวนคลายการกลืน ความสำเร็จในการรักษาจากรายงานดังกล่าวได้ผลดีกว่าการรักษาโดยการผ่าตัด ค..1913ศาสตราจารย์ Ladd กล่าวถึงการตรวจวินิจฉัยโรคโดยใช้ภาพรังสีซึ่งอาศัยใช้การสวน Barium เป็นสารทึบรังสี อย่างไรก็ตามท่านมิได้กล่าวถึงการคลายการกลืนด้วยวิธีดังกล่าว การสวนคลายด้วย Barium ได้รับการเผยแพร่จนเกิดความนิยมจากงานของ Ravitch และ McCune ตั้งแต่ปี         .. 1948

            การสวนแป้งแบเรี่ยม (Barium enema) เป็นวิธีการวินิจฉัยและรักษาหลักของโรคมาจนราวต้นคศ. 1980 จึงได้มีการพัฒนาใช้คลื่นเสียงความถี่สูงหรืออัลตร้าซาวด์ (ultrasonography) ในการวินิจฉัยโรค13,14 การสวนคลายการกลืนด้วยลมเป็นวิธีการรักษาลำไส้กลืนกันในประเทศจีนมานานกว่า 20–30 ปี หากพึ่งได้รับการรายงานในวารสารทางการแพทย์ในปี คศ. 1986 15,16ในปัจจุบันการวินิจฉัยด้วยอัลตร้าซาวด์และการสวนคลายการกลืนด้วยลมกำลังเข้ามาแทนที่การสวนแบเรี่ยมมากขึ้นเรื่อย ๆ

 

ความหมายของ "ลำไส้กลืนกัน” และศัพทาธิบาย

 

            ลำไส้กลืนกัน (intussuscepton) หมายถึงการมุดตัว (invagination,telescoping) ของส่วนหนึ่งของลำไส้ซึ่งเป็นส่วนต้นเข้าสู่ส่วนของลำไส้ที่อยู่ถัดไปทางด้านปลาย เป็นที่น่าสังเกตว่า ชื่อโรคในภาษาไทยทำให้เข้าใจผิดอยู่บ้างตรงที่แท้จริงแล้วลำไส้ส่วนปลายมิได้เป็นฝ่ายงับกินลำไส้ส่วนต้นเข้าไปแต่เป็นฝ่ายรับการมุดตัวของลำไส้ส่วนต้นเข้าสู่ lumen ของมัน

            ลำไส้กลืนกันในวัยทารกเกือบทุกรายเป็นการมุดตัวของลำไส้เล็กส่วน ileum เข้าสู่ลำไส้ใหญ่เรียก ileocolic type โดยมี ileum เป็น “intussusceptum” หมายถึงผู้มุดหรือผู้ถูกกลืนในขณะที่ผู้รับการกลืนหรือ colon เป็น “intussuscipient” 

 ileum อาจมุดเข้าสู่ส่วนของ ileum ที่อยู่ปลายกว่าก่อน จากนั้นการกลืนจึงคืบหน้าไปยัง colon  เรียกว่า ileo-ileocolic type การกลืนในลักษณะนี้เป็นอีกแบบที่พบมากในทารก แม้กระนั้นยังไม่เป็นที่ทราบว่าอุบัติการณ์เมื่อเทียบกับ ileocolic type เป็นเท่าใดเนื่องจากไม่อาจแยกทั้งสองแบบได้จากการตรวจทางรังสี หลายรายงานมักนับรวม ileo-ileocolic intussusception เข้าด้วยกันในสถิติของ ileocolic type 

 นอกจากการกลืนแบบ ileocolic  ซึ่งพบมากกว่าร้อยละ 95 ในผู้ป่วยวัยทารก ยังมีการกลืนแบบอื่นๆ นิยมขนานนาม intussusceptum นำ intussuscipient เช่น isolated ileoileal, caecocolic, colocolic, และ jejunojejunal ซึ่งพบได้น้อยตามลำดับ1 การกลืนกันแบบ gastroduodenal หรือ duodenogastric ได้รับการรายงานในผู้ป่วยที่ใส่สายสวนกระเพาะอาหาร ลำไส้กลืนกันอาจเกิดย้อนทางกล่าวคือส่วนที่อยู่ปลายกว่ามุดเข้าหาส่วนต้น เรียก reverse intussusception

การกลืนกันของลำไส้เล็กอาจเกิดขึ้นภายหลังการผ่าตัด (post-operative intussuscep-tion) มีอุบัติการณ์ระหว่าง 0.08 – 0.5 % ของการผ่าตัดช่องท้อง8 โดยส่วนใหญ่เกิดขึ้นแบบ ileoileal ภาวะดังกล่าวเชื่อว่ามีพยาธิสรีรวิทยาแตกต่างจากลำไส้กลืนกันทั่วไปและเป็นเรื่องยากในการวินิจฉัยเนื่องจากมักเกิดใน 1 - 3 วันแรกจึงแยกได้ยากจากภาวะลำไส้ไม่ทำงานหลังผ่าตัด (adynamic ileus) ภาวะดังกล่าวยังอาจเกิดขึ้นภายหลังการผ่าตัดนอกเหนือจากการผ่าตัดช่องท้องอีกด้วย

บทความบทนี้มุ่งกล่าวถึงลำไส้กลืนกันแบบ ileocecal ซึ่งพบได้บ่อยในวัยทารกเป็นหลัก

 

โรงพยาบาลที่ศึกษา/ผู้นิพนธ์

ปีที่ศึกษา

จำนวนผู้ป่วย (ราย)

ชาย:หญิง

เดือนที่มีความชุกสูงสุด

โรงพยาบาลเด็ก

รังสรรค์ นิรามิษ และคณะ4

2519 – 2526

125

1.2 : 1

กพ. , ตค.

โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

Thanit Singcharoen , et al.17

2521 – 2528

44

1 : 1

พย. , มค.

โรงพยาบาลศิริราช

ไพบูลย์ สุทธิวรรณ และคณะ3

2523 – 2530

51

1.7 : 1

มค. , เมย.

โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ขอนแก่น

อัจฉรา ตั้งสถาพรพงษ์ และคณะ18

2527 – 2536

73

1.4 : 1

ฤดูร้อน

โรงพยาบาลพัทลุง

เปรมฤดี ชื่นกลิ่น และคณะ19

2537 -  2541

15

-

โรงพยาบาลหาดใหญ่

อภิวัฒน์ เพชรชนะ และคณะ20

2537 – 2541

50

1.4 : 1

-

โรงพยาบาลสงขลานครินทร์

สุรศักดิ์ สังขทัตฯ และคณะ5

2526 – 2540

58

2.4 : 1

ธค. –  เมย.

 

ตารางที่ 12.1 ข้อมูลทางระบาดวิทยาของลำไส้กลืนกันในประเทศไทย

 

 

ระบาดวิทยา

 

            อุบัติการณ์ของลำไส้กลืนกันในทารกได้รับการรายงานไว้ตั้งแต่ 1.5 –  4 ต่อ 1,000 ของการเกิดมีชีพ 1,11,21มีอัตราส่วนเพศชายมากกว่าหญิงราว 3 ต่อ 2 ร้อยละ 65 ของผู้ป่วยอยู่ในช่วงอายุน้อยกว่า 1 ปี พบมากที่สุดในทารกอายุตั้งแต่ 5 – 9 เดือน1 และพบน้อยในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 2 เดือน7 อุบัติการณ์ในประเทศไทยยังไม่มีผู้ศึกษาอย่างชัดเจน รายงานจากโรงพยาบาลศูนย์ขนาดใหญ่พบผู้ป่วยเข้ารับการรักษาปีละประมาณ 4 – 7 ราย3-5,17,18,20 การรวบรวมของสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติระหว่างปี พ.. 2519 – 2526 มีผู้ป่วยเข้ารับการรักษา 125 ราย4 จำนวนผู้ป่วยของ โรงพยาบาลในภาคใต้เท่าที่มีการรายงานไว้เป็นดังตารางที่ 12.1 หลายรายงานตั้งข้อสังเกตว่าเดือนที่พบลำไส้กลืนกันมากคือเดือนที่มีการระบาดของไวรัส กล่าวคือช่วงฤดูหนาวหรือต้นฤดูร้อน

 

พยาธิวิทยา8,21

 

โดยปกติลำไส้มีการบีบคลายสลับ (peristalsis) เพื่อให้เกิดคลื่นส่งผ่านจากต้นสู่ปลาย การบีบตัว ณ ความยาวหนึ่งเป็นไปอย่างสมมาตรด้วยแรงที่เท่าๆ กันบนผนังลำไส้ตลอดเส้นรอบวงตรงตำแหน่งนั้น กล่าวคือที่ความยาวใดความยาวหนึ่ง การบีบหรือคลายจะอยู่ในระยะ (phase) เดียวกันตลอดเส้นรอบวง การบีบคลายที่สมมาตรนี้ประกอบกับการที่ผนังด้านนอกของลำไส้ (serosa) มีลักษณะลื่นและเป็นมันเป็นคล้ายกลไกป้องกันมิให้เกิดการมุดตัวของลำไส้ส่วนหนึ่งเข้าสู่อีกส่วนหนึ่ง  หรือหากเกิดการมุดตัวขึ้นก็จะหลุดออกได้เองโดยง่าย ในทางกลับกัน เมื่อมีความไม่สมมาตรเกิดขึ้นกับการบีบตัวของกล้ามเนื้อในแนววงกลม แรงบีบตัวจากกล้ามเนื้อตามแนวยาวซึ่งขนานกันอยู่จะทำให้เกิดการหักงอตัวของลำไส้และเกิดแรงบิด (rotary force) แรงที่กระทำต่อเนื่องก่อให้เกิดการสวมกัน ยอดของลำไส้ที่ถูกดันจนมุดเข้าไปกลายเป็น apex ของ intussus-ceptum ซึ่งจะถูกขับเคลื่อนไปข้างหน้าตามกลไกการบีบคลายของ intussuscipient (ภาพที่12.1) ภาวะอสมมาตรของแรงบีบตัวของกล้ามเนื้อแนววงกลมบนผนังลำไส้อาจเกิดจากความผิดปกติทางกายวิภาคเช่น hypertrophic change ของ Payer’s patch ซึ่งใช้อธิบายลำไส้กลืนกันในทารกส่วนใหญ่ ความผิดปกติอื่นๆ ซึ่งเป็นเหตุให้เกิดการกลืนกันถือเป็น 'pathologic  lead point' มี Meckel’s diverticulum และ lymphoma เป็นอาทิ นอกจากความผิดปกติทางกายวิภาคความผิดปกติของแนวแรงอาจเกิดขึ้นกับลำไส้ในระยะฟื้นตัวจากภาวะลำไส้หยุดทำงาน (paralytic  ileus) หลัง     ผ่าตัด แนวคิดดังกล่าวใช้อธิบายการเกิดลำไส้กลืนกันหลังผ่าตัด ซึ่งมีโอกาสเกิดได้กับการผ่าตัดหลายประเภทที่ก่อให้เกิดการหยุดทำงานของลำไส้ ไม่จำเป็นต้องเป็นการผ่าตัดช่องท้อง1,8

  


 ภาพที่ 12.1 แสดงลักษณะพยาธิสภาพมหภาคและพยาธิสรีรวิทยาของลำไส้กลืนกัน (จากเอกสารอ้างอิงที่ 21)

 

            มากกว่าร้อยละ 90 ของลำไส้กลืนกันในวัยทารกเกิดขึ้นโดยไม่มี pathologic lead point อุบัติการณ์ของจุดนำซึ่งเป็นพยาธิสภาพดังกล่าวมากขึ้นตามอายุ อุบัติการณ์ของจุดนำโดยรวมประมาณ 2 – 12 % ในขณะที่อุบัติการณ์ในทารกอายุน้อยกว่า 2 ปีพบน้อยกว่า 4 % ข้อมูลของโรงพยาบาลสงขลานครินทร์พบจุดนำซึ่งเป็นพยาธิสภาพร้อยละ 3.6 ในทารกอายุน้อยกว่า 2 ปี และร้อยละ 67 ในกลุ่มผู้ป่วยอายุมากกว่า 2 ปี5 รายงานของ Ong NT.และคณะพบจุดนำร้อยละ 57ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 4 ปี22 โอกาสที่จะพบจุดนำที่เป็นพยาธิสภาพมีมากขึ้นในผู้ป่วยที่มีลำไส้กลืนกันกลับเป็นซ้ำ23 อุบัติการณ์ของจุดนำในลำไส้กลืนกันในผู้ใหญ่ได้รับการรายงานไว้สูงราวร้อยละ 90 และครึ่งหนึ่งของจุดนำเหล่านี้เป็นเนื้อร้ายของลำไส้ใหญ่ซึ่งทำให้เกิดการกลืนแบบ colocolic24

 

 

Anatomic

·       Meckel’s diverticulum ( most common )

·       Small bowel lymphoma and lymphosarcoma

·       Polyp and polyposis

·       Enteric duplication cyst

Systemic disease

·       Henoch-Schonlein purpura

·       Cystic fibrosis

ตารางที่ 12.2 แสดงจุดนำการกลืนซึ่งเป็นพยาธิสภาพ ( pathologic lead point ) ที่พบบ่อย 1,22

 

            เมื่อมีการกลืนกันเกิดขึ้น เหตุการณ์ทางพยาธิสรีรวิทยาที่ตามมามีสองประการคือ การอุดกั้นของและการขาดเลือดที่เกิดกับลำไส้ส่วนที่ถูกกลืน การอุดกั้นอธิบายอาการปวดบีบ (colicky pain), ท้องอืด และอาเจียนที่ตามมา อาเจียนอาจเกิดตั้งแต่ในระยะแรกจาก reflex ของการดึงรั้ง การขาดเลือดเกิดจากการคั่งของระบบเลือดดำ การอุดกั้นระบบน้ำเหลืองและระบบเลือดแดงในที่สุด การขาดเลือดยังเป็นกลไกกระตุ้นให้มีการสร้างและหลั่งเมือกจาก goblet cells บนเยื่อบุผิว เยื่อบุที่ขาดเลือดบางส่วนตายและลอกหลุด เริ่มต้นจากส่วนปลายสุดของ intussusceptum เลือดที่ออกปนกับเมือกและขับถ่ายออกมาในที่สุด เลือดที่ออกมีลักษณะคล้ายแยมผลไม้         (currant 

jelly)  ซึ่งเป็นลักษณะจำเพาะโรคประการหนึ่ง

 

ลักษณะทางคลินิค

 

            ทารกที่ป่วยเป็นโรคลำไส้กลืนกันมีลักษณะทางคลินิคซึ่งค่อนข้างจำเพาะดังตัวอย่างผู้ป่วยในตารางที่ 12.3 อาการที่พบบ่อยสามอันดับแรกคืออาเจียน ปวดท้อง และถ่ายออกมูกเลือด การคลำได้ก้อนในท้องพบได้ประมาณร้อยละ 50 – 70 ของผู้ป่วย การปวดท้อง ถ่ายออกเลือดและคลำได้ก้อนในท้องเป็นไตรลักษณ์ทางคลินิคที่สำคัญซึ่งจำเพาะต่อการวินิจฉัย อย่างไรก็ตาม การศึกษาในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์พบผู้ป่วยที่มีลักษณะครบตามไตรลักษณ์ดังกล่าว เพียงร้อยละ 35 ส่วนหนึ่งเนื่องมาจากการคลำก้อนในท้องขณะที่เด็กร้องและไม่ร่วมมือเป็นเรื่องไม่ง่ายนัก สิ่งที่น่าสังเกตประการหนึ่งเมื่อพิจารณาจากข้อมูลของเด็กไทยคืออาการนำที่พบบ่อยที่สุดเป็นการอาเจียน


ตารางที่ 12.4 ลักษณะทางคลินิคของเด็กไทยซึ่งป่วยด้วยโรคลำไส้กลืนกัน

 

สถาบันที่ศึกษา

อาการ ( ร้อยละ )

ปวดท้อง/ร้องกวน

อาเจียน

ถ่ายออกเลือด

ท้องอืด

ท้องเสีย

ซึม

ชัก

ไข้

คลำได้ก้อน

สถาบันสุขภาพเด็ก

75

87

78

37

28

NA

NA

42

51

ศิริราช

43

86

84

NA

37

NA

NA

43

45

มหาราชเชียงใหม่

73

100

96

60

16

NA

NA

56

69

ศรีนครินทร์ขอนแก่น

96.3

97.2

74.3

89.7

32.5

38.6

4.1

63.5

63.5

สงขลานครินทร์

70.7

79.3

70.0

50

6.0

6.0

0

22.4

58.6

 

*NA = ไม่มีข้อมูลหรือข้อมูลคลุมเครือไม่อาจจัดกลุ่ม


ในบางสถาบันพบทารกมีท้องเสียร่วมด้วยถึงร้อยละ 30 ข้อมูลดังกล่าวอาจอธิบายสาเหตุที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกว่าเป็นลำไส้อักเสบ

 

ตารางที่ 12.3 ตัวอย่างผู้ป่วยทารกที่เป็นลำไส้กลืนกัน

        ทารกเพศชายอายุ 8 เดือน มารดาให้ประวัติว่าตั้งแต่เช้าวันนี้ทารกร้องกวนเป็นพักๆ เวลาร้องทารกงอเข่าขึ้นทั้งสองข้าง เมื่อร้องสักพักก็หยุด ขณะที่หยุดช่วงแรกๆ ดูปกติดี ประมาณ 15 –30 นาทีก็ร้องอีก ต่อมามีท้องอืด อาเจียนมีน้ำดีปนกับนม ทารกดูซึมลง ช่วงเย็นๆ มีถ่ายเป็นมูกเลือด มารดาจึงพามาโรงพยาบาล ตรวจร่างกายพบทารกซึม ชีพจรเต้นเร็ว ขณะตรวจหน้าท้องดูทารกกระสับกระส่าย พยายามที่จะขยับหนีเมื่อแตะหน้าท้อง คลำได้ก้อนขอบเขตไม่ชัดเจนที่มุมขวาบน ค่อนมาตรงกลาง ตรวจทางทวารหนักได้มูกเลือด

 

            บางครั้งการตรวจร่างกายทำให้ได้ลักษณะ 'ว่างเปล่า’ บริเวณช่องท้องด้านขวาล่าง กล่าวคือคลำไม่ได้ cecum อย่างที่ควรจะเป็น เรียกอาการแสดงดังกล่าวว่า sign of Dance’s  ทารกบางรายโรคดำเนินไปมากขนาดมีช็อค หรืออาจตรวจได้อาการแสดงของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ซึ่งเป็นอาการที่ส่อว่ามีการเน่าตายของลำไส้ที่ถูกกลืนแล้ว ทารกน้อยราย การกลืนกันคืบไปจนคลำ ยอดของ intussusceptum ได้จากการตรวจทางทวารหนัก บางรายก้อนการกลืนโผล่ยื่นพ้นทวารหนัก ดูคล้ายการโผล่ยื่นของเรคตั้ม  (rectal prolapse) แยกจากกันโดยการสังเกตหา anal crypt ที่ dentate line ซึ่งจะพบในกรณีหลัง อีกประการคือในการโผล่ยื่นของลำไส้กลืนกันอาจสอดเครื่องมือเข้าในช่องระหว่างก้อนการกลืนที่โผล่ยื่นกับทวารหนักได้

            โรคซึ่งต้องวินิจฉัยแยกจากลำไส้กลืนกันได้แก่ intestinal colic (โรคร้องสามเดือน), gastroenteritis, ไส้ติ่งอักเสบ ไส้เลื่อนติด ตลอดจนภาวะอื่น ๆ อันก่อให้เกิดการอุดกั้นของลำไส้หรือถ่ายเป็นมูกเลือดได้เช่นการบิดพันของลำไส้, Meckel’s diverticulum เป็นต้น

 

การตรวจทางรังสีวิทยา

 

            บทบาทของรังสีแพทย์ในการรักษาลำไส้กลืนกันไม่จำกัดอยู่เฉพาะการวินิจฉัย หากยังรวมไปถึงการรักษาโดยใช้แรงดันอีกด้วย ในเบื้องต้นจะกล่าวถึงการยืนยันการวินิจฉัยลำไส้กลืนกันโดยวิธีทางรังสีวิทยา กล่าวคือ การถ่ายเอ็กซเรย์ช่องท้อง, การตรวจอัลตร้าซาวด์ และ การตรวจด้วยการสวนแป้งแบเรี่ยม

 

 

Abdominal radiograph

 

เอ็กซเรย์ช่องท้องมักเป็นการส่งตรวจอันดับแรกในทารกที่สงสัยลำไส้กลืนกัน มาตรฐานการรักษาลำไส้กลืนกันซึ่งจัดทำโดยราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทยแนะนำให้ส่งตรวจใน ผู้ป่วยทุกราย อย่างไรก็ตามคุณค่าของเครื่องมือชนิดนี้ในการวินิจฉัยและตัดการวินิจฉัย (exclude)ลำไส้กลืนกันกำลังได้รับการตั้งคำถามมากขึ้น13,25,26 ลักษณะของภาพรังสีช่องท้องของผู้ป่วยพบได้ตั้งแต่ปกติ, ลักษณะการอุดกั้นของลำไส้เล็ก, การขาดหายของลมในลำไส้ใหญ่ (cut-off)27, การขาดหายของลมใน cecum, การลดลงของเงาลมในลำไส้, การเห็นก้อนเนื้อเยื่ออ่อน (soft tissue mass) ไปจนถึงลักษณะซึ่งพบได้น้อยเช่น target sign, meniscus sign เป็นต้น

เช่นเดียวกับลักษณะทางคลินิคการเปลี่ยนแปลงทางรังสีขึ้นกับระยะเวลาในการดำเนินโรค และขึ้นกับความชำนาญของผู้อ่านภาพรังสี การพบก้อนเนื้อเยื่ออ่อนซึ่งค่อนข้างเป็นลักษณะจำเพาะพบได้ตั้งแต่ร้อยละ 10 – 40 ที่พบบ่อยที่สุดคือลักษณะซึ่งแสดงถึงการอุดกั้นของลำไส้เล็ก พบได้ตั้งแต่ร้อยละ 25 – 608 การศึกษาของรังสรรค์ นิรามิษแห่งสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติพบว่าลักษณะดังกล่าวพบมากขึ้นตามระยะเวลา กล่าวคือพบเพียงร้อยละ 30 ในผู้ป่วยที่มีอาการไม่ถึง 24 ชั่วโมงขณะที่พบถึงร้อยละ 92 ในผู้ป่วยที่มีอาการนานตั้งแต่ 5 วันขึ้นไป4 ลักษณะลำไส้เล็ก   อุดกั้นมิใช่ลักษณะที่จำเพาะต่อโรคลำไส้กลืนกันแต่ก็เป็นข้อมูลที่ช่วยสนับสนุนน้ำหนักการวินิจฉัยทางคลินิคได้ทางหนึ่ง

Smith DS และคณะศึกษาความไวและความจำเพาะของเอ็กซเรย์ช่องท้องในการวินิจฉัยลำไส้กลืนกันโดยใช้ผู้อ่านเป็นกุมารแพทย์ในหน่วยฉุกเฉิน รายงานว่าเครื่องมือชนิดนี้มีความไวเฉลี่ยร้อยละ 80.1 และมีความจำเพาะร้อยละ 58.326

กล่าวโดยสรุปการส่งตรวจเอ็กซเรย์ช่องท้อง อาจเป็นประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยหรือช่วยตัดโรคลำไส้กลืนกันในกรณีที่อาการทางคลินิคไม่ชัดเจน   โดยเฉพาะอย่างยิ่งจะช่วยวินิจฉัยอย่างมากในกรณีที่พบลักษณะจำเพาะโรคเช่นก้อนเนื้อเยื่ออ่อน อย่างไรก็ตามหากอาการทางคลินิคชัดเจนอยู่แล้วและต้องการการวินิจฉัยยืนยัน อาจเลือกเครื่องมือที่มีความจำเพาะสูงกว่าเช่นอัลตร้าซาวด์เป็นการตรวจเบื้องแรกโดยไม่จำเป็นต้องถ่ายเอ็กซเรย์ช่องท้องก่อน

 

Abdominal ultrasonography

 

            ลักษณะของก้อนลำไส้กลืนกันเมื่อตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงหรืออัลตร้าซาวด์ได้รับการรายงานเป็นครั้งแรกในปีค.. 1977 ลักษณะซึ่งเป็นที่รู้จักกันดีได้แก่ target lesion เมื่อวาง   หัวตรวจตัดขวางต่อก้อนและ pseudokidney sign เมื่อวางหัวตรวจตามยาวขนานกับก้อน (ภาพที่ 12.2) โดยรายละเอียด target หรือ doughnut ประกอบด้วยสัญญาณเสียงสะท้อนจากผนังของ ลำไส้ส่วน intussuscipient เป็น hypoechoic ring ชั้นนอกและจาก returning limbหรือขาที่ปลิ้นออกของ intussusceptum เป็น hypoechoic ชั้นถัดมา ชั้นทั้งสองคั่นด้วย hyperechoic plane บางๆ ของเยื่อบุผิวของชั้นทั้งสองซึ่งหันหน้าชนกัน สองชั้นดังกล่าวอาจเห็นรวมเป็นชั้นเดียวคือ outer hypoechoic ring ชั้นในสุดคือ entering limb ของ intussusceptum เป็น inner hypoechoic ring ซึ่งถูก hyperechoic shadow ของ serosal surfaces รวมทั้ง mesentery คั่นไว้ ภาพตัดตามยาวทำให้รูปร่างของก้อนเปลี่ยนไปเป็นรูปรีคล้ายไต หากยังคงชั้นต่าง ๆ เช่นเดียวกับที่ได้จากการตรวจตามขวาง  13,14

ความเที่ยงตรงของอัลตร้าซาวด์ในการวินิจฉัยลำไส้กลืนกันได้รับการรายงานไว้ใกล้เคียงร้อยละ 100 กล่าวคือมีความไวร้อยละ 98.5 – 100 และความจำเพาะตั้งแต่ 88 – 93 เปอร์เซ็นต์13,28 ภาวะที่อาจทำให้อ่านได้ผลบวกลวงในมือผู้ไม่ชำนาญมีตัวอย่างเช่นการอักเสบของลำไส้จากสาเหตุต่างๆ ซึ่งทำให้เกิดการหนาตัวเฉพาะที่ หรือมีเลือดออกในผนังลำไส้ จนทำให้ผนังหนาขึ้นดูคล้ายก้อนของลำไส้เป็นต้น อัลตร้าซาวด์ยังอาจให้ข้อมูลอื่นๆ นอกเหนือจากการวินิจฉัยลำไส้กลืนกันเช่นการมีของเหลวอิสระในช่องท้อง

ด้วยความเที่ยงตรงที่ดี ประกอบกับเป็นการตรวจที่ไม่ต้องใช้รังสีเอ็กซ์  จึงทำให้อัลตร้าซาวด์ได้รับความนิยมใช้เป็นเครื่องมือตรวจกรองในผู้ป่วยที่สงสัยลำไส้กลืนกันมากขึ้น และนอกจากบทบาทในการวินิจฉัย อัลตร้าซาวด์ยังอาจมีบทบาทในการทำนายผลการรักษาและการรักษา28 ตัวอย่างเช่นในปี ค.. 1994 Lim และคณะศึกษาก้อนลำไส้กลืนกันในผู้ป่วย 65 รายด้วย color Doppler ultrasound พบว่าผู้ป่วย 3 รายซึ่งตรวจไม่พบสัญญาณการไหลเวียนโลหิตในก้อนจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการตัดลำไส้หลังจากที่ผ่าตัดพบการเน่าตายจากการกลืน ในขณะที่ใน 62 รายที่เหลือซึ่งตรวจพบมีการไหลเวียน สามารถรักษาโดยการคลายการกลืนด้วยแรงดันลม 58 ราย อีก 4 รายรักษาโดยการผ่าตัดแต่ไม่จำเป็นต้องตัดลำไส้ 30

 

 

 

 

      .                                                               .

 

ภาพที่ 12.2 ลักษณะก้อนลำไส้กลืนกันเมื่อตรวจด้วยอัลตร้าซาวด์ ก.เมื่อตรวจในภาคตัดขวางเห็นเป็นวงซ้อน  "target lesion”  .เมื่อตรวจตามยาวเห็นคล้ายไต "pseudokidney sign”  ( ภาพเอื้อเฟื้อจากภาควิชารังสีวิทยา )

 

.

 

 
                 

 

           

 

ภาพที่ 12.3 ลักษณะลำไส้กลืนกันเมื่อตรวจด้วยการสวนแบเรี่ยมเห็นเป็น Cup-shape mass () และ  Coiled spring appearance ()

 

 

 

 

 

 

Contrast enema

           

ก่อนยุคสมัยของอัลตร้าซาวด์ การตรวจเอ็กซเรย์ลำไส้ใหญ่โดยใช้ Barium เป็นสารทึบรังสี สวนเข้าสู่ลำไส้ใหญ่ผ่านทางทวารหนักเป็นเครื่องมือมาตรฐานในการวินิจฉัยลำไส้กลืนกัน ลักษณะจำเพาะทางรังสีประกอบด้วย การหยุดชะงักของสารทึบรังสีบริเวณ intussusceptum เห็นคล้ายรูปจันทร์เสี้ยว เรียก ‘meniscus sign’  บ้างจินตนาการเป็นรูปถ้วย (cup shape) หรือในบางรายการกลืนกันเป็นไปอย่างหลวมจนสารทึบรังสีสามารถแทรกเข้าไปอยู่ระหว่าง intussuscipient และ intussusceptum ทำให้เห็น intussusceptum คล้ายเกลียวสปริง (coiled spring sign) (ภาพที่ 12.3) การสวนแบเรี่ยมมีความเที่ยงตรง 100 เปอร์เซ็นต์ในการวินิจฉัยลำไส้กลืนกัน 21

นอกจากเป็นเครื่องมือที่ใช้สำหรับการวินิจฉัย การสวน Barium ด้วยแรงดันเพื่อให้เกิดการคลายการกลืนยังเป็นวิธีมาตรฐานของการรักษาแบบไม่ผ่าตัดซึ่งได้รับความนิยมอย่างกว้างขวางในอดีต ปัจจุบันบทบาทในการวินิจฉัยกำลังถูกแทนที่ด้วยอัลตร้าซาวด์ซึ่งลุกล้ำผู้ป่วยน้อยกว่าในขณะที่บทบาทในการเป็นตัวกลางขณะสวนคลายการกลืนกำลังถูกแทนที่ด้วยการสวนคลายด้วยลมดังจะกล่าวต่อไปในส่วนของการจัดการรักษา

            ตารางที่ 12.5 สรุปข้อดีและข้อด้อยของเครื่องมือต่าง ๆ ที่ใช้ในการวินิจฉัยลำไส้กลืนกัน การเลือกใช้เครื่องมือประเภทใดขึ้นอยู่กับความคุ้นเคยของรังสีแพทย์ ศัลยแพทย์ และความพร้อมของสถาบันเป็นหลัก

 

การจัดการรักษา

 

การดูแลรักษาเบื้องต้น 7-9,11,12

เมื่อได้รับการวินิจฉัย ทารกที่มีลำไส้กลืนกันควรได้รับการฟื้นสภาพทั่วไป (resuscitate) ก่อนที่จะรับการรักษาไม่ว่าจะผ่าตัดหรือไม่ การดูแลเบื้องต้นเป็นเฉกเช่นทารกที่มีลำไส้อุดกั้นจากเหตุอื่น ซึ่งมีสาระสำคัญคือ

 

.การแก้ไขภาวะพร่องสารน้ำและความผิดปกติของดุลย์เกลือแร่ ทารกที่มีลำไส้กลืนกันหลายรายมี hyponatremia ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะซึมหรือกระทั่งชัก ทารกที่มีภาวะพร่องน้ำในระดับปานกลางถึงรุนแรงมักมี metabolic acidosis ตามมา ผู้ป่วยบางรายซีดจากการเสียเลือด

 

 

เครื่องมือวินิจฉัย

ความเที่ยงตรง

ข้อดีและข้อจำกัด

Plain abdominal film

ความไวพอควร ความจำเพาะต่ำ

ไม่ได้ประโยชน์ในรายที่ลักษณะทางคลินิคชัดเจน ความจำเพาะต่ำ ไม่อาจใช้ exclude โรค

Barium enema

ความไวและความจำเพาะสูง

ความเที่ยงตรง 100 %

เป็นวิธีมาตรฐานเดิม อาจเห็น lead point เช่น Meckel’s diverticulum ได้, สามารถทำ therapeutic enema ต่อได้หากไม่มีข้อบ่งห้าม, invasive ต้องกระทบรังสีและอาจแทรกซ้อนด้วยการแตกทะลุของลำไส้เนื่องด้วยแรงดัน

Ultrasonography

ความไวและความจำเพาะสูง

ความเที่ยงตรงใกล้ 100 %

ไม่กระทบรังสี

เป็นการตรวจที่ใช้จ่ายสูงกว่า

ตารางที่ 12.5 เปรียบเทียบเครื่องมือวินิจฉัยต่าง ๆ ในการวินิจฉัยโรคลำไส้กลืนกันในทารก

 

.การ decompress ทางเดินอาหาร  โดยการงดน้ำและอาหารและใส่สายสวนกระเพาะอาหาร

.การให้ยาปฏิชีวนะ ข้อมูลจากการทดลองในสัตว์พบว่ามีการเคลื่อนของแบคทีเรียจากลำไส้สู่น้ำในช่องท้อง (transmural migration) ได้เมื่อมีลำไส้กลืนกัน ทารกจึงควรได้รับการเพาะเชื้อจากโลหิตและยาปฏิชีวนะไม่ว่าจำเป็นต้องรับการรักษาโดยการผ่าตัดหรือไม่

.การเตรียมการสำหรับการรักษาขั้นต่อไป ในปัจจุบันการดูแลรักษาลำไส้กลืนกันเป็นการดูแลแบบพหุสาขา การรักษาที่ดีที่สุดได้จากความร่วมมือของศัลยแพทย์ รังสีแพทย์ กุมารแพทย์ และวิสัญญีแพทย์ สถานพยาบาลที่จะรักษาควรจะมีความพร้อมในขณะนั้นทั้งการรักษาโดยวิธีผ่าตัดและไม่ผ่าตัด การเลือกรักษาโดยการผ่าตัดเพียงเพราะไม่สะดวกที่จะเริ่มด้วยการสวนคลายอาจเป็นเรื่องไม่ยุติธรรมต่อผู้ป่วย ในทางเดียวกันการสวนคลายในสถานการณ์ซึ่งไม่พร้อมที่จะผ่าตัดเด็กเล็กเป็นเรื่องเสี่ยงในกรณีเกิดภาวะแทรกซ้อน แพทย์สาขาต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องจึงควรได้รับการติดต่อให้เตรียมพร้อมที่จะรับปรึกษา ทั้งนี้ศัลยแพทย์ควรจะร่วมติดตามดูแลผู้ป่วยตลอดกระบวนการรักษา

การคลายการกลืนด้วยแรงดัน ( hydrostatic reduction ) 5,7,8,9,21

 

            โดยทั่วไปการรักษาลำไส้กลืนกันในเด็กควรเริ่มจากการคลายการกลืนด้วยแรงดัน เสมอ เว้นเสียแต่มีข้อบ่งห้าม ข้อบ่งห้ามสมบูรณ์ได้แก่ภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ซึ่งอาศัยการประเมินทางคลินิคไม่จำเป็นต้องสืบค้นเพิ่มเติมใด ๆ ภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบนอกจากจะเป็นข้อบ่งห้ามในการสวนคลายการกลืนด้วยแรงดัน ยังเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดโดยด่วน นอกจากข้อบ่งห้ามสมบูรณ์ ยังมีสถานการณ์ทางคลินิคอื่น ๆ ที่ผู้ป่วยมีโอกาสเสี่ยงกว่าปกติที่จะเกิดการแตกทะลุของลำไส้และ/หรือมีโอกาสน้อยที่จะได้รับความสำเร็จรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัดเช่น เมื่อมีลักษณะของลำไส้อุดกั้นจากการตรวจเอ็กซเรย์ช่องท้อง, เมื่อผู้ป่วยมีอาการของระบบทางเดินอาการมานานกว่า 48 ชั่วโมง  ลำไส้กลืนกันที่เกิดในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 3 เดือนหรืออายุมากกว่า 2 ปี หรือมีลำไส้กลืนกันกลับเป็นซ้ำมีโอกาสที่จะพบจุดนำที่เป็นพยาธิสภาพมากขึ้นบางท่านแนะนำให้รักษาโดยการผ่าตัด สถานการณ์ทั้งหลายที่กล่าวมารวมทั้งที่รวบรวมไว้ในตารางที่ 12.6 เป็นข้อบ่งห้ามสัมพัทธ์ในการเริ่มรักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัด  การเลือกวิธีรักษาในผู้ป่วยเหล่านี้พิจารณาโดยมีปัจจัยอื่นเกี่ยวข้องเช่นความพร้อมและประสบการณ์ของผู้รักษาและผู้ร่วมงาน ความมั่นใจที่จะสามารถติดตามผู้ป่วยหลังการรักษาเพื่อเฝ้าระวังกรณีกลับเป็นซ้ำหรือมีจุดนำเป็นต้น 

 

 

·       ข้อบ่งห้ามสมบูรณ์ ( absolute contraindication )

-          มีภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

·       ข้อบ่งห้ามสัมพัทธิ์ ( relative contraindication )

-          มีอาการทางระบบทางเดินอาหารมานานกว่า 48 ชั่วโมง

-          ภาพเอ็กซเรย์ช่องท้องมีลักษณะของลำไส้เล็กอุดกั้นแบบสมบูรณ์

-          ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 3 เดือน หรืออายุมากกว่า 2 ปี

-          การกลืนกันกลับเป็นซ้ำมากกว่าครั้งเดียว

-          มีอาการติดเชื้อในกระแสเลือดได้แก่ไข้สูง ซึมมาก หายใจเร็ว

ตารางที่ 12.6 ข้อบ่งห้ามในการรักษาลำไส้กลืนกันในเด็กโดยการใช้แรงดัน

 

            ตัวกลางในการส่งผ่านแรงดันขณะสวนคลายการกลืนที่นิยมในอดีตได้แก่แบเรี่ยมโดยเหตุที่แบเรี่ยม เป็นสารทึบรังสีที่ใช้แพร่หลายในการตรวจทางรังสีของทางเดินอาหารอยู่แล้ว ประกอบกับการวินิจฉัยลำไส้กลืนกันมักได้จากการสวนแบเรี่ยม จึงสามารถสวนคลายการกลืนต่อไปได้เลย อย่างไรก็ตามข้อด้อยของแบเรี่ยม คือหากมีการแตกทะลุและสารทึบรังสีกระจายเข้าสู่ช่องท้อง จะเกิดการปนเปื้อนที่รุนแรง เป็นการยากที่จะล้างออกจนหมดและไม่มีการดูดซึมแม้เวลาผ่านไปเป็นปี แนวทางมาตรฐานในการสวนคลายการกลืนด้วยแบเรี่ยม ตามแบบฉบับของ Mark M Ravitch ได้สรุปไว้ในตารางที่ 12.7 แบบฉบับดังกล่าวเป็นต้นแบบซึ่งได้รับการประยุกต์ใช้เมื่ออาศัยตัวกลางอื่น ๆ ในการสวนคลายการกลืน

 

1.      Call operating room and schedule operations.

2.      Perform nasogastricc suction; administer IV fluids or blood, and antibiotics

3.      Insert ungreases Foley’s catheter in rectum , distend balloon , and pull down against the levators. Strap in place.

4.      Wrap legs.

5.      Let barium run from height of 3 ft 6 in. above table.

6.      Fluoroscope intermittently.

7.      Abandon if barium column is stationary, and its outline unchanging for ten minutes.

8.      Reduction is marked by

a.      free flow of barium well into small bowel.

b.      expulsion of feces and flatus with the barium.

c.      disappearance of mass.

d.      response of child.

ตารางที่ 12.7 แนวทางการสวนคลายการกลืนตามแบบฉบับของ Ravitch’s21

 

ข้อพึงสังเกตคือการสวนคลายอย่างปลอดภัยมีการใช้ความดันที่จำกัดและข้อกำหนดซึ่งผู้ให้การรักษาต้องทราบและไม่ฝ่าฝืน กล่าวคือความดันซึ่งเป็นที่ยอมรับคือความดันที่เกิดจากความสูงของภาชนะใส่แบเรี่ยมไม่เกิน 3 ฟุต การใช้ความดันแต่ละครั้งหากไม่มีความคืบหน้าในการคลายต่อเนื่องเป็นเวลา 10 นาที (บางท่านอาจถือ 3 หรือ 5 นาที) ก็ควรหยุด อีกประการหนึ่งที่ผู้รักษาต้องทราบคือเมื่อการกลืนคลายออกโดยสมบูรณ์ ลักษณะที่สำคัญที่สุดที่จะต้องประจักษ์คือการไหลของแบเรี่ยมย้อนเข้าสู่ลำไส้เล็กได้คล่อง ลักษณะทางคลินิคอื่น ๆ ซึ่งเกิดขึ้นร่วมกันคือ ทารกรู้สึกสบายขึ้น มีอุจจาระและลมขับตามแบเรี่ยมออกทางทวารหนัก ประกอบกับการหายไปของก้อนในรายที่คลำได้  อัตราสำเร็จในการสวนคลายด้วยแบเรี่ยมส่วนหนึ่งขึ้นอยู่กับการเลือกผู้ป่วยและ aggressiveness ในการใช้แรงดัน ตัวเลขมีพิสัยกว้างตั้งแต่ 20 - 80 %1,13

            เดือนมกราคมปีคศ. 1986 วารสาร Journal of Pediatric Surgery ตีพิมพ์งานของ Zhang Jinzhe15 แพทย์ชาวกรุงปักกิ่ง กล่าวถึงการสวนคลายลำไส้กลืนกันในเด็กในประเทศจีนด้วยเครื่องมืออัดอากาศซึ่งประดิษฐ์ขึ้นในประเทศจีน เครื่องมือดังกล่าวสามารถควบคุมแรงดันอากาศหรือออกซิเจนซึ่งใช้สวนคลายการกลืนให้อยู่ระหว่าง 80 – 120 มม.ปรอท ในการรวบรวมผู้ป่วย 2,496 ราย ท่านประสบความสำเร็จในการรักษาด้วยวิธีดังกล่าวนี้ร้อยละ 91 เดือนธันวาคมปีเดียวกัน แพทย์จากนครเซี่ยงไฮ้ Jing-zhen Guo16 นำเสนอผลการรวบรวมผู้ป่วย 6,396 รายซึ่งได้รับการรักษาลำไส้กลืนกันด้วยวิธี ‘air pressure enema’  ในระยะเวลา 23 ปี รายงานดังกล่าวมีผู้ป่วยซึ่งจำเป็นต้องรับการผ่าตัดเพียงร้อยละ 6 รายงานทั้งสองชี้ให้เห็นว่าการสวนคลายการกลืนด้วยแรงดันโดยใช้อากาศเป็นตัวกลางเป็นเวชปฏิบัติในวงการแพทย์ของจีนมานานกว่าสามสิบปีแล้ว และประสบความสำเร็จพอสมควร การสวนคลายด้วยลมเริ่มเป็นที่ยอมรับในโลกตะวันตกมากขึ้นในทศวรรตที่ผ่านมา ข้อดีของการใช้ลมเป็นตัวกลางที่ชัดเจนคือระยะเวลาที่ใช้ในการคลายการกลืนสั้นกว่าเมื่อใช้แบเรี่ยมทำให้ผู้ป่วยได้รับรังสีในช่วงสั้นกว่า หลายรายงานมีอัตราสำเร็จในการสวนคลายสูงขึ้นเมื่อเปลี่ยนมาใช้ลม และที่สำคัญหากมีการแตกทะลุก็จะไม่มีการติดกรังเช่นเมื่อใช้แบเรี่ยมอย่างไรก็ตามข้อจำกัดของวิธีดังกล่าวคืออากาศอาจไม่ใช่สารทึบรังสี (contrast) ที่ดีนัก เป็นเหตุซึ่งทำให้ไม่ใคร่มีผู้ใช้สำหรับการวินิจฉัย โดยมากมักใช้เพียงเพื่อสวนคลายหลังจากวินิจฉัยด้วยอัลตร้าซาวด์ จากเอ็กซเรย์ช่องท้อง หรือจากลักษณะทางคลินิคที่ชัดเจน หลักการสวนคลายด้วยลมมีแนวทางเดียวกับการสวน Barium กล่าวคือส่งผ่านลมด้วยแรงดันจำกัดทางท่อซึ่งสอดเข้าสู่ทวาร หากทารกร้องและดิ้นขืนมากอาจให้ยาเพื่อให้ง่วง ยังเป็นข้อถกเถียงว่าจะใช้ท่อสวนทวารที่มีหรือไม่มีลูกโป่งจึงเหมาะกว่า ฝ่ายที่ใช้สาย Foley’s catheter และเป่าลูกโป่งบริเวณปลายท่อมีเหตุผลว่าจะทำให้ยึดตรึงท่อสวนกับทวารได้ง่ายกว่า ท่อไม่ถูกดันหลุดขณะใช้แรงดัน ในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ไม่ใช้สายที่มีลูกโป่งเนื่องจากเกรงว่าขณะที่แรงดันขึ้นสูงอย่างฉับพลัน หากอากาศไม่สามารถระบายออกจะเกิดการแตกทะลุของลำไส้ได้  โดยทั่วไปใช้แรงดันขณะสวนคลายไม่เกิน 80 – 120 มม.ปรอท พิจารณาตามขนาดและสภาพของทารก ขณะใช้แรงดันจะต้องตรวจความคืบหน้าด้วย fluoroscopy ตลอดเวลา หากไม่มีความคืบหน้านานเกิน 3 นาทีสมควรหยุดใช้แรงดัน และเมื่อพยายามแล้ว 2 – 3 ครั้งไม่สามารถคลายได้เป็นผลสำเร็จให้พิจารณาผ่าตัด ความพยายามที่มากกว่านี้อาจทำให้อัตราสำเร็จในการคลายโดยไม่ผ่าตัดมากขึ้น แต่ในขณะเดียวกัน อัตราเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือการแตกทะลุก็จะมากขึ้นไปด้วย อัตราสำเร็จในการสวนคลายด้วยลมใน        โรงพยาบาลสงขลานครินทร์อยู่ที่ร้อยละ 75 ในขณะที่ตัวเลขจากรายงานอื่น ๆ อยู่ที่ร้อยละ  75 - 94 13,21,32,33

            นอกจาก Barium enema reduction และ Pneumatic reduction ยังมีผู้ใช้ตัวกลางอื่นๆ ในการส่งผ่านแรงดันเช่นสวนด้วยน้ำเกลือภายใต้การตรวจด้วยอัลตร้าซาวด์ เป็นต้น34,35

            หลังการรักษาด้วยแรงดัน ควรงดน้ำและอาหารเพื่อสังเกตอาการต่ออย่างน้อย 12–18 ชั่วโมง โดยเฝ้าระวังภาวะผิดปกติซึ่งชี้บ่งว่ามีการคลายไม่หมด หรือลำไส้ส่วนที่คลายออกอาจขาดเลือดตายแล้ว ตลอดจนการกลับเป็นซ้ำ โดยทั่วไปเมื่อทารกถ่ายอุจจาระสีเหลืองปราศจากเลือด ท้องยุบขนาดและนิ่ม เสียงลำไส้ฟังได้ดี สายสวนกระเพาะมีปริมาณลดลงและไม่มีสีเขียว ตลอดจนไข้มีแนวโน้มบรรเทาลงก็เริ่มให้รับประทานนมได้ หยุดยาปฏิชีวนะภายใน 48 ชั่วโมงยกเว้นมีข้อชี้บ่งอย่างอื่น 

 

 

การรักษาด้วยการผ่าตัด

 

            การผ่าตัดเพื่อรักษาลำไส้กลืนกันกระทำเมื่อไม่ประสบความสำเร็จในการคลายการกลืนด้วยแรงดัน หรือพิจารณาผ่าตัดเป็นปฐมเนื่องจากมีข้อบ่งห้ามต่อการรักษาแบบไม่ผ่าตัด  การผ่าตัดมีวัตถุประสงค์คือเพื่อคลายการกลืน ประเมินสภาวะของลำไส้ที่ถูกกลืน ตลอดจนมองหาจุดนำซึ่งเป็นพยาธิสภาพ โดยทั่วไปลงแผลบริเวณด้านขวาล่างของช่องท้อง ส่งน้ำจากช่องท้องเพื่อเพาะเชื้อ จากนั้นนำก้อนการกลืนผ่านแผลผ่าตัดขึ้นเหนือผนังหน้าท้อง คลายการกลืนด้วยการบีบไล่จากยอดของ intussusceptum ไม่ใช้วิธีดึงระมัดระวังมิให้เกิดการฉีกขาดของผนังลำไส้ ( ภาพที่ 12.4 ) เมื่อคลายการกลืนสำเร็จ พิจารณาความอยู่รอดของลำไส้ที่ถูกกลืน การประคบด้วยผ้าชุบน้ำเกลืออุ่นอาจช่วยให้เลือดมาเลี้ยงลำไส้ดีขึ้น หากลำไส้เน่าตายกล่าวคือ perfusion ไม่ดีขึ้นแม้รอระยะหนึ่ง (10 – 15 นาที) แล้ว มีการแตกทะลุ หรือมีจุดนำการกลืนที่เป็นพยาธิสภาพ ก็เป็นข้อบ่งชี้ที่จะตัดลำไส้ส่วนที่มีปัญหาทิ้ง อาจตัดเพียงส่วนของ ileum หากเหลือลำไส้เกินกว่า 5 - 7 เซนติเมตรนับจาก Ileocecal valve หรือทำ ileocecectomy หากส่วนที่มีปัญหาลุกลามไปใกล้ cecum มาก มักต่อลำไส้หลังจากตัดได้เลย ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่ตัดไส้ติ่งให้ผู้ป่วยด้วยไม่ว่าจะตัดลำไส้หรือไม่

           

                     

ภาพที่ 12.4 การบีบไล่ก้อนการกลืนจากยอดของ intussusceptum ขณะผ่าตัด

 

 

ภาวะแทรกซ้อนและอัตราตายจากโรคและการรักษา

 

            สาเหตุการตายที่สำคัญที่สุดในผู้ป่วยลำไส้กลืนกันคือการเข้ารับการรักษาช้า ซึ่งส่งผลตามมาในเรื่องโอกาสสำเร็จในการรักษาแบบไม่ผ่าตัด และความเสี่ยงที่สูงขึ้นที่จะเกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด หรือการสำลักสิ่งอาเจียน รายงานจากสถาบันสุขภาพเด็กในปีพ..25274 พบมีผู้ป่วยเสียชีวิต 12 รายจาก 125 ราย 2 รายเสียชีวิตก่อนผ่าตัด 10 รายเสียชีวิตหลังผ่าตัด ในรายงานดังกล่าวไม่มีผู้เสียชีวิตในกลุ่มที่รักษาสำเร็จด้วยการสวนคลาย โดยเหตุการตายหลักคือการติดเชื้อในกระแสเลือดหลังผ่าตัดและการรั่วของรอยต่อลำไส้ บทนิพนธ์ฉบับนี้ยังแสดงอัตราสำเร็จในการรักษาแบบไม่ผ่าตัดซึ่งมากกว่าเมื่อผู้ป่วยเข้ารับการรักษาภายใน 24 ชั่วโมง ชี้ให้เห็นว่าหากลำไส้กลืนกันได้รับการวินิจฉัยและรักษาในระยะแรก โอกาสที่ผู้ป่วยจะได้รับการแก้ปัญหาโดยปราศจากภาวะแทรกซ้อนมีมาก รายงานการศึกษาผลการรักษาเปรียบเทียบระหว่างโรงพยาบาลในสหรัฐอเมริกาสองแห่งซึ่งไม่มีอัตราตายเลยกับโรงพยาบาลในประเทศไนจีเรียซึ่งมีอัตราตายในผู้ป่วยเด็กที่วินิจฉัยลำไส้กลืนกันถึงร้อยละ 18 ในปี ค.. 199636 พบความแตกต่างที่สำคัญคือระยะเวลาก่อนที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษากล่าวคือ 2 และ 4 วันนับจากมีอาการตามลำดับ สาเหตุการตายคือการติดเชื้อในกระแสเลือด การสำลักสิ่งอาเจียน และการรั่วของรอยต่อเช่นเดียวกัน

ในปัจจุบันอัตราตายในผู้ป่วยลำไส้กลืนกันในประเทศที่การแพทย์และสาธารณสุขเจริญแล้ว ควรจะน้อยกว่าร้อยละ 11,8,12

การแตกทะลุที่เกิดจากการสวนคลายการกลืนพบได้ราวร้อยละ 0.14 -  2.8 13การศึกษาของ Daneman และคณะพบว่าความเสี่ยงของการแตกทะลุขณะรักษาด้วยแรงดันมีมากขึ้นในกลุ่มผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 6 เดือน และกลุ่มที่มีอาการมานานกว่า 36 ชั่วโมง และแนะนำให้ใช้ความระมัดระวังเป็นพิเศษในผู้ป่วยเหล่านี้ ไม่ว่าจะใช้อะไรเป็นตัวกลางในการส่งผ่านแรงดัน

            การแตกทะลุที่เกิดขณะสวนคลายด้วยลมอาจทำให้เกิด tension pneumoperitoneum จนกดการหายใจ หากเกิดเหตุดังกล่าวแนะนำให้ระบายลมโดยใช้เข็มขนาด 18 G แทงผ่านผนังหน้าท้องที่กึ่งกลางระหว่างยอดอกและสะดือในขณะที่รีบนำผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัดทันที

            ภาวะลำไส้อุดกั้นจากพังผืดเกิดขึ้นได้หลังผ่าตัดร้อยละ 3 - 6 หากยังไม่มีรายงานเกิดหลังการสวนคลายการกลืนด้วยแรงดัน1

 

การกลับเป็นซ้ำ37-38

 

อุบัติการณ์การกลับเป็นซ้ำของลำไส้กลืนกันในทารกได้รับการรายงานไว้ตั้งแต่ร้อยละ 8–15 ของผู้ป่วยโดยภาพรวม อุบัติการณ์กลับเป็นซ้ำในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดน้อยกว่ารายที่รักษาโดยใช้แรงดัน กล่าวคือประมาณ 10 % และ 0 – 4 % ตามลำดับ  แทบไม่พบการกลับเป็นซ้ำในรายที่ได้รับการตัดต่อลำไส้ การกลับเป็นซ้ำอาจเกิดขึ้นได้เร็วตั้งแต่ภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับการรักษาครั้งแรกและส่วนใหญ่เกิดขึ้นภายใน 6 เดือน อย่างไรก็ตามก็มีรายงานการกลับเป็นซ้ำหลังจากการกลืนกันครั้งแรกนานถึง 4 ปี

แนวทางการรักษาลำไส้กลืนกันที่กลับเป็นซ้ำไม่ต่างจากการรักษาเมื่อเป็นครั้งแรกกล่าวคือเริ่มต้นด้วยการคลายการกลืนด้วยแรงดันหากไม่มีข้อบ่งห้าม การศึกษาการรักษาลำไส้กลืนกันกลับเป็นซ้ำด้วยแรงดันโดย Fecteau A และคณะพบว่าอัตราสำเร็จในการคลายไม่ต่างจากอัตราสำเร็จในการคลายครั้งแรก อย่างไรก็ตาม หากการรักษาครั้งแรกเป็นการคลายการกลืนด้วยการ ผ่าตัด อัตราสำเร็จในการคลายด้วยแรงดันจะลดลง

โอกาสพบจุดนำในลำไส้กลืนกันกลับเป็นซ้ำประมาณร้อยละ 10 และมากกว่าอัตราการพบจุดนำโดยรวมในหลาย ๆ รายงาน และเมื่อคำนึงถึงโอกาสที่จุดนำจะเป็นเนื้อร้าย บางท่านจึงแนะนำให้รักษาลำไส้กลืนกันกลับเป็นซ้ำโดยการผ่าตัดเมื่อ (1) การกลับเป็นซ้ำเป็นมากกว่า 1 ครั้งในรายที่ไม่เคยผ่าตัดพิสูจน์ว่าไม่มีจุดนำมาก่อน, (2) ผู้ป่วยอายุมากกว่า 2 ปี หรือ (3) สงสัยว่าจะมีจุดนำจากการศึกษาทางรังสีวิทยา

           

บรรณานุกรม

(ตัวเข้มคือเอกสารที่แนะนำให้นักศึกษาหาโอกาสอ่านเพิ่มเติม)

 

1.      Stringer MD.Paediatric intussusception.Br J Surg 1992;79:867-876

2.      ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย สาขากุมารศัลยศาสตร์. ลำไส้กลืนกัน

( Intussusception ) แพทยสภาสาร 2541 ตุลาคม – ธันวาคม น. .50-.52

3.      Sutthiwan P, Darnwiriyakul L, Sritanyaratana S.Intussusception. J Med Assoc Thai 1982;65:403-408

4.      รังสรรค์ นิรามิษ, สุขวัฒน์ วัฒนาธิษฐาน, ศรีวงษ์ หะวานนท์.โรคลำไส้กลืนกันในเด็ก.วารสารกรมการแพทย์  2527;9:278-286

5.      สุรศักดิ์ สังขทัต ณ อยุธยา, ศักดาภัทรภิญโญกุล, กมลเนตร ตัถยาธิคม. ลำไส้กลืนกันในเด็ก : แนวโน้มที่ลดลงของการผ่าตัดรักษา.สงขลานครินทร์เวชสาร 2541;16:197-203

6.      Meier DE,Coln CD,Rescorla FJ,et al.Intussusception in children: International perspective.World J Surg1996;20:1035-1040

7.      Hamby LS, Fowler CL, Pokorny WJ. Intussusception. in Burrington JD (ed) Abdominal surgery in infancy and childhood. Harwood academic publisher 1996 Michigan. PP 42/1 – 42/19

8.      Doody DP. Intussusception. in Oldham KT. (ed) Surgery of infants and children : Scientific principles and practice. Lippincott-Raven 1997 .PP 1241-1248

9.      Fallat ME.Intussusception. in Ashcraft KW. (ed) Pediatric surgery. (third edition)  W.B.Saunder2000 PP518-526

10.  Difloire JW.Intussusception.Semin Pediatr Surg1999;8:214-220

11.  Rowe MI,O’neill JA,Grosfeld JL,et al.Intussusception in Rowe MI (ed) Essential of pediatric surgery.Mosby 1995. St.louise

12.  Young DG.Intussusception in O’neill JA ( ed) Pediatric surgery (fifth edition) Mosby 1998. St.louise

13.  Daneman A,Alton DJ.Intussusception:Issues and controversies related to diagnosis and reduction.Radiol Clin North1996;34:743-754

14.  Bhisitkul DM,Listernick R,Shkolnik A.Clinical application of ultrasonography in the diagnosis of intussusception.J Pediatr1992;121:182-186

15.  Jinzhe Z,Yenxia W,Linchi W.Rectal inflation reduction of intussusception in infants.J Pediatr Surg1986;21:30-32

16.  Guo J,Ma X,Zhou Q.Results of air enema reduction of intussusception: 6,396 cases in 13 years.J Pediatr Surg 1986;21:1201-1203

17.  Singcharoen T, Chotinaruemol S, Wongsawasdi L, et al. Intussusception in Chingmai university hospital. Thai J Radiol 1987;24:45-48

18.  อัจฉรา ตั้งสถาพรพงษ์, สุมิตร สุตรา. อาการและอาการแสดงของโรคลำไส้กลืนกันในผู้ป่วยเด็ก โรงพยาบาลศรีนครินทร์. ศรีนครินทร์เวชสาร 2538;10:341-342

19.  เปรมฤดี ชื่นกลิ่น. ผู้ป่วย Intussusception ในโรงพยาบาลพัทลุง ระหว่างปีงบประมาณ 2537-2541 วารสารวิชาการเขต 12 2541;9:53-57

20.  อภิวัฒน์ เพชรชนะ.Intussusception in infants and children : A review of 50 cases in Hadyai hospital.วารสารวิชาการเขต 12 2542;10:45-49

21.  Ravitch MM.Intussusception in Welch KJ(ed) Pediathric surgery ( forth edition).Year Book Medical Publisher1986;Chicago PP868-882

22.  Ong NT,Beasley SW.The lead point in intussusception.J Pediatr Surg 1990;25:640-643

23.  Fecteau A, Nguyen FLT,Laberge JM.Recurrent intussusception: Safe use of hydrostatic enema.J Pediatr Surg1996;31:859-861

24.  Begos DG, Sandor A, Modlin IM, et al. The diagnosis and management of adult intussusception.Am J Surg.1997;173:88-94

25.  Meradji M,Hussain SM,Robben SGF, et al.Plain film diagnosis in intussusception.Br J Radiol 1994;67:147-149

26.  Smith DS, Bonadio WA, Losek JD, et al.The role of abdominal s-rays in the diagnosis and management of intussusception.Pediatr Emerg Care. 1992;8:325-327

27.  Lazar L,Rathaus V,Erez I, et al.Interrupted air column in the large bowel on plain abdominal film: A new radiological sign of intussusception.J Pediatr Surg1995;30:1551-1553

28.  Vershelden P,Filiatrault D,Garel L.Intussusception in children:Reliability of US in diagnosis – a prospective study.Radiology 1992;184:741-744

29.  Britton I,Wilkinson AG.Ultrasound features of inyussusception predicting outcome of air enema.Pediatr Radiol 1999;29:705-710

30.  Lim HK,Bae SH,Lee KH, et al.Assessment of reducibility of ileocolic intussusception in children:Usefullness  of color Doppler sonography.Radiollogy 1994;191:781-785

31.  Gu L,Alton DJ, Daneman A,et al.Intussusception reduction in children by rectal insufflation of air AJR1988;150:1345-1348

32.  Saxton V,Phelan KE,Beasley SW.Inrussusception: A repeat delayed gas enema increases the non-operative reduction rate.

33.  Phelan E,de Campo JF,Malecky G.Comparison of oxygen and barium reduction of ileocolic intussusception.AJR1988;150:1349-1352

34.  Choi SK,Park WH,Wo SK.Ultrasound-guided water enema: An alternative method of non operative treatment of childhood intussusception. J Pediatr Surg 1994;29:498-500

35.  Spinola JG, Delpozo G, Tejedor D,et al.Intussusception:The accuracy of ultrasound guided saline enema and the usefullness of a delayed attempt at reduction. J Pediatr Surg 1999;34:1016-1020

36.  Meier DE,Coln CD,Rescorla FJ,et al.Intussusception in children: International perspective.World J Surg1996;20:1035-1040

37.  Champoux AN,Del Beccaro MA,Stewart VN.Recurrent intussusception.Arch Pediatr Adolesc Med1994;148:474-478

38.  Eshel G,Barr J,Heiman E,et al.Incidence of recurrent intussusception following barium versus air enema.Acta Paediatr1997;86:545-546