JOURNAL WATCH

The role of enteral nutrition in the reversal of parenteral nutrition-associated liver dysfunction in infants

Main Authors: Patrick J Javid, Sharon Collier, Denise Richardson, Julie Iglesias, et al.     

Corresponding Author:TomJaksic      

Institute: Children’s Hospital Boston and Harvard Medical School, Boston, MA, USA


J Pediatr Surg 2005;40:1015-1018

ความนำ

ภาวะตับทำงานผิดพร่อง (liver dysfunction) ซึ่งสัมพันธ์กับการให้อาหารทางหลอดเลือดดำเป็นปัญหาใหญ่ซึ่งมีผลต่อประสิทธิภาพของการบริหารโภชนบำบัดในขณะรอให้ทางเดินอาหารปรับตัว หลังจากการสูญเสียส่วนของลำไส้จากการผ่าตัด รือจากโรคเช่น ำไส้อักเสบเน่าตายในทารกแรกคลอด (necrotizing enterocolitis) คำจำกัดความของภาวะดังกล่าวคือ ารมีน้ำดีคั่ง  (hepatic cholestasis) ร่วมกับการสูงขึ้นของเอนไซม์จากตับ ละการเกิดเยื่อพับผืดขึ้นในเนื้อตับ มื่อเร็ว ๆ นี้ ด้มีการศึกษาซึ่งแสดงถึงความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญระหว่างระดับความรุนแรง ของภาวะ  hyperbilirubinemia กับ overall mortality และ morbidity ในผู้ป่วยเหล่านี้

สาเหตุของความผิดพร่องในการทำงานของตับเมื่อให้อาหารทางหลอดเลือดยังไม่เป็นที่ทราบชัด อย่างไรก็ตามเป็นที่สังเกตกันทั่วไปว่าภาวะดังกล่าวนี้มักดีขึ้นหลังจากหยุดให้อาหารทางหลอดเลือดดำ กระนั้น ก็ตามนปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่เป็นปรนัย (objective data) ซึ่งแสดงความสัมพันธ์ระหว่าง การหยุดให้อาหารทางหลอดเลือดดำ  ารรับอาหารผ่านทางเดินอาหาร และการหายเหลือง 

วัตถุประสงค์

การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์หลักคือการศึกษาธรรมชาติการดำเนินโรคของภาวะตับทำงานผิดพร่องซึ่งสัมพันธ์กับการให้อาหารทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วยเด็กทารก  นอกจากนี้ยังมุ่งที่จะศึกษาธรรมชาติการเปลี่ยนแปลงของภาวะดังกล่าว เมื่อหยุดให้อาหารทางหลอดเลือด ละเปลี่ยนมาใช้ทางเดินอาหารโดยสมบูรณ์

วิธีการศึกษา

เป็นการศึกษาแบบเก็บข้อมูลย้อนหลัง (retrospective review, cohort) 

เกณฑ์นำเข้า

  1. ผู้ป่วยทารกอายุน้อยกว่า 12 เดือนซึ่งเข้ารับการติดตามรักษาในคลินิกลำไส้สั้น (short bowel syndrome clinic) ในช่วงเวลาตั้งแต่เดือนมกราคม ค.ศ. 1999 ถึงเดือนมีนาคม ค.ศ. 2004

  2. ผู้ป่วยได้รับอาหารทางหลอดเลือดดำนานกว่า 1 เดือนขึ้นไป

  3. ระหว่างให้อาหารทางหลอดเลือด มีระดับ serum direct bilirubin สูงตั้งแต่ 3 mg/dl ขึ้นไป

  4. สามารถกลับมาใช้ทางเดินอาหารได้โดยสมบูรณ์ และหยุดให้อาหารทางหลอดเลือดดำได้ภายในห้วงขณะที่ศึกษา 

ข้อมูลที่เก็บเพื่อวิเคราะห์ ได้แก่ ประวัติการวินิจฉัยและการรักษา serum LFT, Parenteral nutrition formula และ dietary analysis ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาในรายที่มีการเก็บเนื้อจากตับเพื่อตรวจ 

ผลการศึกษาหลัก

  1. ในช่วงเวลาที่ศึกษา มีผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในคลินิกผู้ป่วยลำไส้สั้นทั้งสิ้น 70 ราย เข้าเกณฑ์ 12 ราย ความยาวของลำไส้หลังผ่าตัดครั้งสุดท้ายเฉลี่ย 76 + 7เซ็นติเมตร (พิสัย 45 - 105 เซ็นติเมตร) ระยะเวลาที่ให้อาหารทางหลอดเลือดเฉลี่ย 5 + 1เดือน หรือคิดโดยภาพรวมเท่ากับ 56 patients-months ดูตารางที่ 1 แสดงถึงการวินิจฉัยปฐมภูมิของผู้ป่วย 

  2. ค่าสูงสุดของ total และ direct bilirubin เท่ากับ 10.5 + 1.9 และ 7.0 + 1.6 ตามลำดับ ดูตารางที่ 2  ในผู้ป่วย 10 ใน 12 ราย ค่าบิลิรูบินเริ่มลดลงหลังจากที่ให้อาหารผ่านทางเดินอาหารคิดเป็นสัดส่วนร้อยละ  100 ของพลังงานรวม หรือเป็น full enteral feeding ในผู้ป่วยทุกราย ค่าบิลลิรูบินกลับสู่ภาวะปกติในเวลา 4 เดือนหลังจากเริ่มลด และไม่มีรายใดกลับเป็นซ้ำอีก ดูแผนภูมิที่ 1  

  3. ผู้ป่วย 5 ใน 12 รายได้รับการตัดเก็บเนื้อตับเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา (ด้วยข้อบ่งชี้ทางการแพทย์อื่น ๆ) ในระหว่างการรักษา ทั้ง 5 รายตรวจพบภาวะในระดับจุลพยาธิวิทยา

วิจารณ์ผล

ถึงแม้ข้อมูลจากการศึกษานี้จะไม่สามารถบ่งชี้ได้ชัดว่า การลดลงของบิลลิรูบินเกิดจากการหยุดให้อาหารทางหลอดเลือด หรือการให้อาหารผ่านทางเดินอาหารอย่างเต็มที่ หรือทั้งสองอย่าง แต่ก็แสดงให้เห็นภาพธรรมชาติการเปลี่ยนแปลงของระดับความรุนแรงของภาวะตับทำงานผิดพร่อง นับตั้งแต่ระดับบิลลิรูบินเริ่มลด กระทั้งกลับสู่ปกติได้เป็นอย่างดี อีกทั้งการศึกษาได้แสดงข้อมูลที่ว่า ภาวะดังกล่าวไม่มีการกลับเป็นซ้ำอีก หลังจากที่หายเป็นปกติแล้ว

 

ทัศนะของผู้เรียบเรียง

  • ข้อมูลจากการศึกษานี้น่าจะเป็นประโยชน์ในแง่การพยากรณ์โรคในทารกที่ประสบปัญหาเหลืองในขณะให้อาหารทางหลอดเลือดดำ อย่างไรก็ตาม ประชากรที่ศึกษาตามเกณฑ์นำเข้าจำกัดเพียงทารกอายุน้อยกว่าหนึ่งปีซึ่งสามารถกลับมาใช้ทางเดินอาหารได้ตามปกติ ภายหลังจากที่ได้อาหารทางหลอดเลือดดำไประยะหนึ่ง ในขณะที่ผู้ป่วยเด็กลำไส้สั้นซึ่งเป็นปัญหาทางคลินิกที่แท้จริงมักเป็นกลุ่มที่ยากที่จะ wean out 

  • ปัจจัยที่เชื่อว่าสำคัญประการหนึ่งซึ่งการศึกษานี้มิได้กล่าวถึงคือ สายสวนหลอดเลือดดำและภาวะติดเชื้อ เนื่องจากประสบการณ์ของโรงพยาบาลสงขลานครินทร์พบว่าภาวะเหลืองในทารกและเด็กที่รับอาหารทางหลอดเลือดมักสัมพันธ์กับช่วงเวลาที่สายสวนหลอดเลือดดำมีการติดเชื้อ และมักดีขึ้นเมื่อสามารถรักษาการติดเชื้อดังกล่าว ไม่ว่าจะเป็นการให้ยาปฏิชีวนะ หรือการถอดสายสวนหลอดเลือดดำออก ข้อสงสัยดังกล่าวนี้ทิ้งช่องโหว่ของข้อมูลความรู้ที่น่าสนใจสำหรับการศึกษาต่อไป !

นพ.สุรศักดิ์ สังขทัต

 


  Home         

 

Journal watch  1 2 3 4 Back