JOURNAL WATCH

Reduction of post operative chemotherapy in children with stage I Intermediate risk and anaplastic Wilms’ tumor (SIOP93-01 trial): a randomized control trial  

(Lancet 2004; 364: 2)
Main authors: J de Kraker, H van Tinteren, F Pein, et al. SIOP nephroblastoma trial committee

กลุ่มศึกษามะเร็ง Wilms’ tumor (และมะเร็งในเด็กอีกหลายประเภท) ที่ได้รับความร่วมมืออย่างกว้างขวางที่สุดในทวีปยุโรบคือกลุ่ม International Society of Pediatric Oncology (SIOP) แนวทางการรักษาที่เป็นลักษณะเฉพาะของกลุ่ม SIOP คือ ารให้เคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด ในผู้ป่วยทุกราย ม้จะเป็นมะเร็งในระยะต้น ทั้งนี้ทางกลุ่มอ้างถึงข้อมูลจากการศึกษาในระยะสมัยเริ่มต้นในปี 1970 พบว่า ารให้ neoadjuvant ก่อนการผ่าตัดนั้น ามารถลดขนาดของก้อนมะเร็งทั้งลดการแตกของก้อนมะเร็งก่อนและในขณะผ่าตัดได้
           ในปัจจุบัน แทบจะเรียกได้ว่ามะเร็งไตในเด็กระยะต้นซึ่งไม่มีปัจจัยความเสี่ยงสูงนั้นามารถรักษาให้หายขาดได้โดยการรักษาแบบพหุสาขา ากข้อมูลการศึกษาในระยะ SIOP 9 (1987-93) อัตราชีพรอดอย่างปราศจากโรค (recurrence free survival) และอัตราชีพรอดโดยรวม (overall survival) ระยะ 3 ปี ยู่ที่ร้อยละ 88 และ 93 ตามลำดับ ความท้าทายในระยะศึกษาต่อมาจึงมุ่งที่จะลดลข้างเคียงของการรักษานขณะที่ยังคงประสิทธิภาพไว้ให้ได้
           เป้าหมายเชิงปรนัยของ SIOP 93-01 protocol คือการลดระยะเวลาของการให้เคมีบำบัดสองชนิด (vincristine และ actinomycin) หลังการผ่าตัดโดยศึกษาเปรียบเทียบแบบ randomized controlled trial ระหว่างกลุ่มให้ยาแบบมาตรฐานเดิม (18 สัปดาห์) กับทดลองให้ยาแบบสั้นลง (4 สัปดาห์)

วิธีการวิจัย

            คณะผู้วิจัยใช้เกณฑ์นำเข้าคือ ู้ป่วยเด็กโรค Wilms tumor ด้านเดียว ายุ 6 เดือน – 18 ปี ึ่งได้รับการบรรจุเข้าโปรโตคอลศึกษา SIOP Wilms tumor 93-01 คัดผู้ป่วยซึ่งอยูาในระยะที่หนึ่ง (มะเร็งเป็นกับไตข้างเดียว ละสามารถผ่าตัดออกได้ทั้งหมด) ซึ่งมีความเสี่ยงปานกลาง (non-anaplastic หรือมีการตาย [necrosis] ของเนื้อมะเร็งหลังให้เคมีบำบัด ต่ยังมีเนื้อมะเร็งเหลือรอดมากกว่าร้อยละสิบของปริมาตรก้อนก่อนให้การรักษา) รือ anaplastic histology แบ่งผู้ป่วยโดยlสุ่มเป็นสองกลุ่ม

การรักษาที่ผู้ป่วยได้รับเหมือนกัน ือ

  1. ยาเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด ประกอบด้วย ยาสองชนิดคือ Vincristine และ Dactinomycin เป็นเวลา 4 สัปดาห์

  2. การผ่าตัดเอาเนื้องอกออก

  3. เคมีบำบัดหลังผ่าตัด ประกอบด้วยยาสองชนิดเช่นเดิม เป็นเวลา 4 สัปดาห์

 หลังผ่าตัด 4 สัปดาห์ ประเมินผู้ป่วยด้วยการถ่ายภาพรังสีปอด ละตรวจ ultrasound ช่องท้อง ากยังอยู่ในระยะปราศจากโรค ระทั่งสัปดาห์ที่ 9 random ผู้ป่วยเป็นสองกลุ่ม
กลุ่มการรักษามาตรฐาน
ห้เคมีบำบัดต่ออีกสองระยะ นสัปดาห์ที่ 10 และ 17 หลังผ่าตัด
กลุ่มการรักษาแนวใหม่ หยุดให้การรักษาเสริม

ติดตามผลการรักษาโดยศึกษาเปรียบเทียบ ัตราชีพรอดโดยรวม (overall survival) และ ัตราชีพรอดโดยปราศจากโรค (event free survival) รวมทั้งประเมินผลข้างเคียงจากการให้การรักษาเสริม

 ผลการศึกษา

มีผู้ป่วยได้รับการ random ทั้งสิ้น 410 ราย ( 210 รายในกลุ่มการรักษามาตรฐาน ละ 200 รายในกลุ่มการรักษาแนวใหม่ ) ผู้ป่วย 40 รายได้รับการคัดออกจากการวิเคราะห์ผลเนื่องจากการรักษาไม่เป็นไปตามแผนการวิจัย

การศึกษาให้ข้อมูลที่สำคัญดังนี้

  1. การให้เคมีบำบัดก่อนการผ่าตัดลดปริมาตรก้อนทูมได้อย่างมีนัยสำคัญ

  2. อัตราชีพรอดโดยปราศจากโรคในระยะสองปี นกลุ่มการรักษามาตรฐาน และกลุ่มการรักษาใหม่ ท่ากับร้อยละ 91 และ 89 ตามลำดับ (ความแตกต่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ)

  3. อัตราชีพรอดโดยปราศจากโรคในระยะสองปี นกลุ่มการรักษามาตรฐาน และกลุ่มการรักษาใหม่ ท่ากับร้อยละ 88 และ 87 ตามลำดับ (ความแตกต่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ)

  4. การกลับเป็นซ้ำส่วนมากที่ปอด (ร้อยละ 26) และตำแหน่งเดิมของก้อนมะเร็ง

  5. กลุ่มซึ่งได้รับการรักษามาตรฐาน ีภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยา ากกว่ากลุ่มการรักษาแนวใหม่เล็กน้อย ต่ไม่มีนัยสำคัญ

ผลการรักษาดังกล่าวเป็นฐานข้อมูลให้การรักษามะเร็ง Wilms ระยะที่ 1 ความเสี่ยงปานกลาง ของกลุ่มประเทศในทวีปยุโรปที่เข้าร่วม protocol SIOP-2001 ได้รับยาเคมีบำบัดเพียงระยะสั้น วมระยะเวลารักษาทั้งหมดแล้วไม่เกิน 10 สัปดาห์ ท่านั้น

 


ทัศนะของผู้เรียบเรียง

การรักษามะเร็ง  Wilms ในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ใช้แนวทางตามแบบของประเทศสหรัฐอเมริกา (NSWT ปัจจุบันเป็นสมัยศึกษาที่ 5) กล่าวคือผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกก่อนจึงตามด้วยการรักษาเสริม

แนวทางการรักษา Wilms’ tumor ตามแนวทางของ National Wilms tumor study 5 ประกอบด้วย

  1. Stage 1 (FH หรือ UH), Stage 2/FH ตัดไต ตามเสริมด้วยเคมีบำบัด vincristine (เริ่มวันที่ 7 หลังผ่าตัด) และ pulse-intensive actinomycin D (เริ่มภายในวันที่ 5 หลังผ่าตัด) เป็นระยะเวลาทั้งสิ้น 18 สัปดาห์

  2. Stage 2/focal anaplasia, Stage 3/FH หรือ focal anaplasia ตัดไต ตามด้วยการฉายรังสีช่องท้อง (ขนาดรังสีพิจารณาตามอายุของผู้ป่วย) พร้อมกับให้เคมีบำบัด vincristine (เริ่มวันที่ 7 หลังผ่าตัด)  pulse-intensive actinomycin D (เริ่มภายในวันที่ 5 หลังผ่าตัด) และ pulse-intensive doxorubicinเป็นระยะเวลาทั้งสิ้น 24 สัปดาห์ ปรับขนาดยาระหว่างที่ฉายรังสี

  3. Stage 4/FH หรือ focal anaplasia ตัดไต ตามด้วยการฉายรังสีช่องท้องตามข้อบ่งชี้ตาม local stage ของก้อนทูม ฉายรังสีปอดทั้งสองข้าง และให้เคมีบำบัดเช่นเดียวกับที่ให้ใน Stage3/FH ในรายที่พบการกระจายไปที่ปอดจากการตรวจด้วยเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์แต่ไม่พบจากการตรวจเอ็กซเรย์ปอดธรรมดา (เรียก CT only metastases) ไม่ต้องฉายรังสีปอด ให้ยาป้องกันการติดเชื้อ pneumocystis cariniii ในรายที่ได้รับทั้งเคมีบำบัดและการฉายรังสีปอด และเพื่อป้องกันภาวะ pulmonary fibrosis การลดขนาดยาเคมีบำบัดระหว่างฉายรังสีปอดจึงได้รับการแนะนำ

  4. Stage 2 ถึง 4/diffuse anaplasia ตัดไต ตามด้วยการฉายรังสีท้อง 1,080 cGy ฉายรังสีปอดในรายซึ่งมีการกระจายไปที่ปอด ให้เคมีบำบัด vincristine, doxorubicin, etoposide และ cyclophosphamide เป็นเวลา 24 เดือน

นพ.สุรศักดิ์ สังขทัต

  Home         

 

Journal watch  1 2 3 4 Back