JOURNAL WATCH

The Treatment of High and Intermediate Anorectal Malformations: One Stage or Three Stage Procedures?
Journal of Pediatric Surgery, October 2004

 Posterior Sagittal Anorectoplasty (PSARP) เป็นเทคนิคการผ่าตัดซึ่งได้รับความนิยมกระทั่งอาจถือว่าเป็นมาตรฐานในการรักษาผู้ป่วยเด็กที่มีความผิดรูปโดยกำเนิดของทวาร (anorectal malformations) ในปัจจุบัน โดยปกติ การผ่าตัด PSARP ในผู้ป่วยซึ่งระดับความผิดรูปอยู่ห่างจากผิวหนัง กล่าวคือเป็นความผิดรูประดับกลางหรือระดับสูง แบ่งทำเป็นสามระยะ กล่าวคือ ผ่าตัดเปิดทวารเทียมบนผนังหน้าท้องในวันแรก ๆ หลังคลอด จากนั้นเมื่อทารกโตพอควรจึงทำผ่าตัดเบิกทวาร หลังจากนั้น เมื่อแผลผ่าตัดเรียบร้อยจึงผ่าตัดปิดทวารเทียม เพื่อให้ทวารให่ได้ใช้ โดยทั่วไปกินเวลาระมาณครึ่งปี ประโยชน์ของการผ่าตัดเป็นขั้นตอนที่สำคัญคือการหลีกเลี่ยงการผ่าตัดใหญ่ในทารกแรกคลอด การรอให้กล้ามเนื้อโตและเห็นชัดทำให้การผ่าตัดสะดวกขึ้น การเบี่ยงทางเดินของอุจจาระไม่ให้ปนเปื้อนแผลผ่าตัด และอีกประการหนึ่งคือ การยกลำไส้เปิดเป็นทวารเทียม เป็นช่องทางที่ดีสำหรับการศึกษากายวิภาคของความผิดรูปในผู้ป่วยแต่ละราย ก่อนการผ่าตัดซ่อมสร้างทวาร โดยใส่สารทึบรังสีเข้าทางทวารเทียม (distal colostogram)

.

คำถามวิจัยของนักวิจัยกลุ่มนี้คือ เป็นไปได้หรือไม่ที่จะผ่าตัดซ่อมสร้างทวารอย่างเบ็ดเสร็จเสียเลยในระยะแรกคลอด นักวิจัยอ้างถึงการศึกษาก่อนหน้าซึ่งแสดงถึงภาวะแทรกซ้อนของทวารเทียมในเด็ก และอ้างทฤษฎีการเจริญของระบบประสาทการขับถ่ายซึ่งเชื่อว่า ยิ่งการขับถ่ายทางทวารเริ่มต้นเร็ว ก็จะกระตุ้นให้การเจริญของระบบประสาทได้เร็วขึ้น

การออกแบบงานวิจัยเป็นการศึกษาแบบไปข้างหน้า ในผู้ป่วยที่มีความผิดรูปโดยกำเนิดของทวารหนักที่มิใช่ระดับต่ำ (non-low type) 148 ราย (ไม่มาติดตามผลการรักษา 35 ราย เหลือ 113 รายซึ่งสามารถนำมาวิเคราะห์ข้อมูล) ซึ่งแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มแรกผ่าตัดแบบสามระยะ 48 รายกลุ่มที่สองผ่าตัดแบบเบ็ดเสร็จ 65  ราย ทั้งสองกลุ่มไม่มีความแตกต่างกันในเรื่อง เพศ ชนิดของความผิดรูป และความพิการร่วม 

(ดูรายละเอียดในตารางที่ 1 ) แสดงชนิดของความผิดรูป

ปัจจัยอิสระซึ่งติดตามคือ ความสามารถในการขับถ่าย ประเมินโดยใช้ Wingspread scoring system การทำ Barium enema เพื่อศึกษา anorectal angle เทียบกับค่าปกติในเด็กชาวจีน และการทำ anorectal manometry มัธยฐานของระยะติดตามการรักษาในกลุ่มที่ I 6.4 (4.1-12) ปี และกลุ่มที่สอง II 6.7 (5.3-11.6) ปี

ผลการศึกษา

ดูตารางประกอบ

ตารางที่ 2 ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด ตารางที่ 3 ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดเมื่อพิจารณาเฉพาะการผ่าตัด PSARP 

เมื่อพิจารณาโดยภาพรวม ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดทั้งกระบวนการของการผ่าตัดแบบสามระยะ มากกว่าการผ่าตัดแบบเบ็ดเสร็จ ทั้งนี้เป็นการนับรวมภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดปิดและเปิดทวารเทียม และภาวะแทรกซ้อนของทวารเทียมร่วมด้วย แต่เมื่อแยกพิจารณาเฉพาะการผ่าตัด PSARP ภาวะแทรกซ้อนของกลุ่มที่สองซึ่งผ่าตัดแบบเบ็ดเสร็จ กลับมากกว่า และเมื่อดูรายละเอียด มีภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญกล่าวคือ การติดเชื้อของแผลผ่าตัด แผลแยกซึ่งก่อให้เกิดการตีบของทวารใหม่ (anal stricture) รวมอยู่ด้วย 

การศึกษาผลการผ่าตัดในแง่ความสามารถในการกลั้นและขับถ่ายอุจจาระไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญ 

ตารางที่ 4-5 ผลการผ่าตัดในเชิงคุณภาพการขับถ่าย

การศึกษา anorectal angle โดย barium enema ไม่พบความแตกตางระหว่างสองกลุ่มเช่นเดียวกัน การศึกษา anorectal manometry ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติของความดันเฉลี่ยของทวารยามพัก และยามบีบเกร็ง หรือ rectoanal sphincteric reflex ระหว่างผู้ป่วยสองกลุ่ม

ตารางที่ 6-7 ผลการศึกษาด้วย Barium enema และ anorectal manometry 

วิจารณ์ผล คณะผู้วิจัยสรุปว่า เนื่องจากการผ่าตัดทั้งสองให้ผลไม่ต่างกันในระยะยาว อีกทั้งการผ่าตัดแบบเบ็ดเสร็จมีภาวะแทรกซ้อนในระยะสั้นน้อยกว่า จึงเป็นแนวทางที่ปลอดภัยและน่าพิจารณานำไปใช้

 


ทัศนะของผู้เรียบเรียง แม้ในทางเทคนิกการผ่าตัดแบบเบ็ดเสร็จจะเป็นเรื่องที่ทำได้ในทารกแรกเกิด แต่ก็เป็นแนวทางที่มีความเสี่ยงสำคัญคือ less accuracy ในการประเมินชนิดของความผิดรูปโดยไม่ใช้ distal colostogram ปัญหานี้ในอนาคตอาจถูก overcome โดยการใช้เทคโนโลยีทางรังสีวิทยาใหม่ ๆ เช่น MRI อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงอีกประการที่สำคัญคือ fecal contamination ซึงอาจนำไปสู่การติดเชื้อของแผลผ่าตัด การทำลาย straiated muscle complexes ซึ่งเป็นสิ่งที่มีค่ามากในทารกเหล่านี้ อาจนำไปสู่การ compromise functional outcome ในที่สุด นอกจากนี้ การพิจารณานำแนวทางการผ่าตัดนี้มาใช้ ยังต้องพิจารณาความพร้อมในปัจจัยสนับสนุนด้านอื่นประกอบไปด้วย ได้แก่ การอภิบาลทารกแรกคลอด ความพร้อมทางด้านวิสัญญี เป็นต้น

นพ.สุรศักดิ์ สังขทัต

  Home         

 

Journal watch  1 2 3 Back